ביטוח בריאות פרטי: מה הוא כולל, ואיך יודעים שאתם לא משלמים פעמיים

ביטוח בריאות פרטי משלים את סל הבריאות ואת השב״ן של קופת החולים. הרבה אנשים משלמים עליו כל חודש, ולא בטוחים מה בדיוק הוא כולל, איזה סוג פוליסה יש להם, והאם הם לא משלמים פעמיים על אותו כיסוי. בכתבה הזו נעבור על שלושתם.

מה ביטוח בריאות פרטי יכול לכלול

מה בדיוק נכלל תלוי בפוליסה ובהרחבות שבוחרים. אלה הכיסויים העיקריים:

• ניתוחים בבית חולים או במרפאה פרטיים, בפוליסת "שקל ראשון" או "משלים שב״ן". על ההבדל ביניהן בהמשך.
• תרופות שאינן בסל הבריאות, ותרופות מהסל שאושרו רק למחלה אחרת. בהרחבות: תרופות בהתאמה אישית לפי בדיקה גנומית, ותרופות יתום למחלות נדירות.
• השתלות איברים.
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל.
• אמבולטורי: בדיקות כמו MRI ו-CT, התייעצות עם רופאים מומחים וטיפולים, בלי אשפוז.
• אבחון מהיר: תור לבדיקות ולרופאים מומחים תוך ימים, ברשת של נותני שירות.
• לילדים: גם כתבי שירות להתפתחות הילד, כמו ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת.

בכל אחד מאלה יש תקרות, השתתפות עצמית ותקופות המתנה משלו. למשל, בביטוח תרופות כדאי לבדוק אם התקרה מתחדשת כל שנתיים, כי תרופה יקרה יכולה לעלות מיליוני שקלים.

שקל ראשון או משלים שב״ן

• שקל ראשון: הפוליסה הפרטית משלמת על הניתוח מהשקל הראשון, בלי קשר לשב״ן של קופת החולים.
• משלים שב״ן: הפוליסה משלימה את מה שהשב״ן לא מכסה. קודם משתמשים בזכויות בשב״ן, והביטוח הפרטי נכנס רק אחר כך.

משלים שב״ן זול יותר, כי חלק מהעלות מכוסה בשב״ן. מצד שני, הוא תלוי ברשימות הרופאים ובבתי החולים שעובדים עם השב״ן, ולכן יש פחות חופש בחירה. מי שחשוב לו לבחור בחופשיות רופא ובית חולים, ומוכן לשלם יותר, יעדיף בדרך כלל שקל ראשון. מי שמרוצה מהשב״ן של הקופה, יכול לחסוך עם משלים שב״ן.

הרפורמה של פברואר 2016: פוליסת ניתוחים אחידה

מאז פברואר 2016 כל חברות הביטוח מוכרות פוליסת ניתוחים אחידה, בתנאים שקבעה רשות שוק ההון. כך אפשר להשוות ביניהן בעיקר לפי המחיר.

• הפוליסה מכסה ניתוח בבית חולים או במרפאה פרטיים, את שכר המנתח והמרדים, ועד 30 ימי אשפוז.
• אפשר לבחור מנתח ובית חולים, ולקבל עד שלוש חוות דעת שנייה בשנה.
• אין השתתפות עצמית על הוצאה מכוסה. מאוקטובר 2023 קיים גם מסלול משלים שב״ן זול יותר, עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪ לניתוח.
• הפוליסה מתחדשת כל שנתיים. בחידוש חברת הביטוח רשאית לשנות את התנאים, ולהעלות את המחיר בלי הסכמה עד 10 ₪ לחודש או עד 20%, הגבוה מביניהם. העלאה גדולה יותר דורשת הסכמה מפורשת.
• המחיר נקבע לפי קבוצות גיל קבועות.

יש לכם פוליסה מלפני פברואר 2016? לא לבטל לפני בדיקה

פוליסות שנקנו לפני הרפורמה של 2016 נשארו בתוקף, ואפשר להמשיך בהן. הן גם לא נכללו במעבר האוטומטי של 2024, שחל רק על פוליסות שנקנו מפברואר 2016 ועד ספטמבר 2023.

חברות הביטוח חייבות להודיע לבעלי פוליסות ישנות על האפשרות לעבור לפוליסה החדשה, שמתחדשת כל שנתיים. התנאים בפוליסה החדשה יכולים להיות שונים מאלה שבפוליסה הישנה. לכן לפני שעוברים או מבטלים, כדאי להשוות. לפעמים עדיף להשאיר את הפוליסה הישנה, ולהוסיף לה רק את מה שחסר, למשל ביטוח תרופות.

מה השתנה ב-2024

באוקטובר 2023 נכנסה לתוקף רפורמה נוספת, וביוני 2024, במועד החידוש הדו-שנתי, בוצע המעבר האוטומטי. מבוטחים שקנו פוליסת ניתוחים מסוג שקל ראשון בין פברואר 2016 לספטמבר 2023, והם חברים בשב״ן, הועברו אוטומטית לפוליסת משלים שב״ן, אלא אם הודיעו שהם לא מעוניינים. מי שהועבר יכול היה לבקש לחזור לשקל ראשון עד סוף מאי 2025.

בפועל, הרבה מבוטחים לא בטוחים היום איזה סוג פוליסה יש להם, ומה זה אומר על הכיסוי.

כפל ביטוחי: משלמים פעמיים, מקבלים פעם אחת

כפל ביטוחי הוא מצב שבו יש לכם שתי פוליסות או יותר שמכסות את אותו הדבר. למשל, ביטוח ניתוחים פרטי, ובנוסף ביטוח ניתוחים דרך מקום העבודה. בביטוחים שמחזירים הוצאות, כמו ניתוחים או תרופות, לא מקבלים פי שניים. חברות הביטוח מתחלקות ביניהן בתשלום. כלומר, את הפרמיה משלמים פעמיים, אבל את ההחזר מקבלים פעם אחת.

יש גם ביטוחים שמשלמים סכום קבוע, כמו ביטוח מחלות קשות. שם כל פוליסה משלמת בנפרד, ולפעמים כפל כזה הוא בחירה מכוונת. לכן לא כל כפל הוא טעות, אבל כדאי לדעת שהוא קיים.

כפל נוצר בדרך כלל כך:

• פוליסה שנקנתה לפני שנים ונשכחה.
• ביטוח בריאות קבוצתי דרך העבודה או ועד העובדים, בנוסף לביטוח פרטי.
• כיסויים שצורפו לפוליסה אחרת, למשל לביטוח חיים.
• בן או בת הזוג ביטחו את כל המשפחה, כשלכל אחד יש גם ביטוח משלו.

איך יודעים מה יש לכם: הר הביטוח

הר הביטוח הוא אתר של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שמרכז את הפוליסות שרשומות על שמכם בחברות הביטוח. נכנסים דרך מערכת ההזדהות הממשלתית, בכפתור "כניסה למבוטחים". השימוש באתר בחינם.

כשהדוח לפניכם, כדאי לחפש:

• שתי פוליסות או יותר באותו תחום, למשל שתי פוליסות ניתוחים.
• בפרק הניתוחים: האם כתוב "משלים שב״ן" או "שקל ראשון".
• פוליסות שאתם לא מכירים או לא זוכרים שקניתם.
• כמה אתם משלמים על כל פוליסה בחודש.
• פוליסות דרך העבודה, שעלולות להסתיים כשעוזבים או יוצאים לפנסיה.

לפני שמבטלים פוליסה

גילוי של כפל לא אומר שצריך לבטל מיד. לפעמים דווקא הפוליסה הוותיקה עדיפה, כי היא נקנתה בגיל צעיר ובמצב בריאות טוב. הצטרפות לפוליסה חדשה כוללת בדרך כלל הצהרת בריאות מחדש, ולפעמים תקופה שבה עוד אין כיסוי מלא. לכן קודם משווים, ורק אחר כך מחליטים מה להשאיר.

• איזו פוליסה רחבה יותר, ומה כל אחת מכסה שהשנייה לא?
• כמה עולה כל אחת היום, ואיך המחיר צפוי להשתנות עם הגיל?
• מה יקרה לפוליסה של העבודה כשתעזבו או תפרשו?

בקיצור

פעם בשנה או שנתיים כדאי לעבור על הדוח מהר הביטוח. זה לוקח כמה דקות, ועוזר לזהות תשלומים כפולים וכיסויים חסרים. והחשוב מכל: שסוג הפוליסה והכיסויים יהיו בחירה שלכם, ולא משהו שקרה בלי שידעתם.

המידע כללי. התנאים המדויקים משתנים בין חברות הביטוח, ונבדקים בפוליסה עצמה.